03-3997-6000
診療科目
小児科 小児神経内科 小児内分泌内科

西武池袋線「石神井公園」駅南口より徒歩3分

ご予約

ご予約について

当クリニックは完全予約制となっております。以下の予約フォームをご利用ください。

一部必須項目です。必ずご記入ください。

※返信メールの受信が拒否される場合がございますので、必ず携帯電話の番号をお知らせください。よろしくお願い致します。

必須生年月日
西暦
必須性別

生下時から現在までの毎年の身長・体重の記録、在胎週数を教えてください。
ご両親の身長と父親の陰毛の発現時期、母親の初潮の時期を教えてください。

(例)
西暦2020年 1月1日計測 身長 〇〇.〇㎝・体重〇〇.〇㎏
西暦2021年 1月1日計測 身長 〇〇.〇㎝・体重〇〇.〇㎏
西暦2022年 1月1日計測 身長 〇〇.〇㎝・体重〇〇.〇㎏
西暦2023年 1月1日計測 身長 〇〇.〇㎝・体重〇〇.〇㎏

必須受診希望日
火曜日
水曜日
金曜日

新患の方の受診日は平日の午前中となります。

プライバシーポリシー(個人情報の取り扱いについて)

1. 個人情報の管理
当クリニックは、患者様の個人情報を正確かつ最新の状態に保ち、個人情報への不正アクセス、紛失、破壊、改ざん及び漏えい防止のため安全対策、管理に努めます。

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5. 法令、規範の遵守と見直し
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6. お問い合せ
当クリニックの個人情報の取扱に関するお問い合せは下記までご連絡ください。

新島小児クリニック
院長 新島 新一
TEL: 03-3997-6000

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